Immuunsuppressie & chemotherapie

  1. Alle patiënten die chemotherapie of immuunsuppressie ondergaan dienen te worden gescreend op hepatitis B infectie middels anti-HBc en HBsAg.
  2. HBsAg positieve patiënten dienen in principe profylactisch te worden behandeld met ETV, TDF of TAF 1
        • Duur: tot 12 maanden na het staken van immuunsuppressie of chemotherapie (of 18 maanden bij rituximab).
        • Monitoring: HBV DNA iedere 3-6 maanden tijdens profylactische behandeling en tot 12 maanden daarna
  3. Bij HBsAg-negatieve, anti-HBc positieve patiënten gelden de volgende adviezen2:
        • Bij een positief HBV DNA dient profylactische antivirale therapie gestart te worden
        • Bij een matig (1-10%) of hoog risico (>10%) op reactivatie dient profylactisch te worden behandeld met ETV, TDF of TAF.
        • Bij een laag (<1%) risico op reactivatie dient shared decision making te worden toegepast waarbij er een afweging gemaakt dient te worden tussen intensieve monitoring middels HBsAg/anti-HBs/HBV DNA elke 1-3 maanden en de nadelen van profylactische behandeling.

Toelichting

1 De EASL richtlijn, net als de AGA suggereren dat bepaalde behandelingen een dermate laag risico hebben op HBV reactivatie dat profylactische behandeling niet zinvol is. Dit betreft dan met name behandeling met traditionele immunosuppressiva (azathioprine, 6-mercaptopurine en methotrexaat), intra-articulaire steroïden, orale steroïden voor een duur van <1 week (ongeacht de dosis) en langdurige behandeling met laaggedoseerde steroïden (<10mg prednison of equivalent). Aangezien HBV reactivatie wel beschreven is bij HBsAg positieve patiënten die werden behandeld met steroïden (systemisch) of traditionele immunosuppressiva is de werkgroep van mening dat profylactische behandeling ook bij deze groepen dient te worden overwogen.

2  Bij HBsAg-negatieve, anti-HBc positieve patiënten bestaat er een grote discrepantie tussen richtlijnen op het risico van reactivatie van het hepatitis B virus bij gebruik van verschillende immunosuppressiva. De EASL-richtlijn adviseert profylactische behandeling uitsluitend bij patiënten met een hoog risico op reactivatie van het hepatitis B-virus. De discrepantie tussen richtlijnen kan verklaard worden door een gebrek aan data. Bovendien worden er voortdurend nieuwe klassen van immunosuppressiva en immunomodulatoren goedgekeurd voor klinisch gebruik. Derhalve is de werkgroep van mening dat alleen de volgende medicatie met zekerheid geïdentificeerd kan worden als laag risico op HBV-reactivatie bij HBsAg-negatieve, anti-HBc positieve patiënten, mits deze niet gecombineerd wordt met andere immunosuppressieve of immunomodulerende middelen:

      • Thiopurines (bijv. azathioprine, mercaptopurine)
      • Methotrexaat
      • Corticosteroiden (<40 mg/dag) voor <1 week
      • Mycofenolaatmofetil
      • mTOR remmers