Falen van NUCs

Er wordt onderscheid gemaakt tussen verschillende typen NUC falen:

  1. Primaire non-respons: < 1 log HBV DNA daling na 3 maanden.
  2. Partiele virologische respons: meer dan 1 log HBV DNA daling, maar detecteerbaar HBV DNA 1 jaar na aanvang therapie.
  3. Virologische doorbraak: > 1 log HBV DNA stijging boven de laagst gemeten waarde.

Non-compliance is een belangrijke oorzaak voor NUC falen bij patiënten die worden behandeld met ETV, TDF of TAF; derhalve dient dit te worden nagegaan bij iedere patiënt. Bij behandeling middels tenofovir kunnen er spiegels worden bepaald om compliance te bevestigen.

 

Voor compliante patiënten (bij tenofovir idealiter bevestigd middels aanwezige spiegel; overleg met apotheker/klinisch chemicus wordt aanbevolen) gelden de volgende adviezen:

  1. Bij compliante patiënten met een partiële virologische respons op ETV, TDF of TAF dient de HBV DNA kinetiek te worden meegewogen:
      • Bij patiënten met een dalend HBV DNA kan de behandeling worden gecontinueerd.
      • Bij patiënten bij wie het HBV DNA niet verder daalt kan aanpassing van de NUC worden overwogen. Laaggradige viremie (<2000 IU/ml) kan echter worden geaccepteerd bij patiënten zonder cirrose met een normaal ALT.
  2. Bij compliante patiënten met een virologische doorbraak dient virale resistentie te worden uitgesloten middels resistentie mutatie-analyse.
  3. De behandeling van (multi)resistente HBV dient te gebeuren aan de hand van de aangetoonde mutaties. Hierbij geldt als leidraad voor de behandeling:
      • Bij falen van ETV: switch naar TDF.
      • Bij falen van TDF (of TAF): switch naar ETV.
      • Bij falen van lamivudine of telbivudine: switch naar TDF.
      • Bij falen van adefovir: switch naar ETV.
      • Bij multiresistente HBV is de combinatie van ETV en TDF vaak effectief. Bij deze patiënten dient overlegd te worden met een expertisecentrum.

Toelichting

De werkgroep is van mening dat er op dit moment onvoldoende bewijs is dat laaggradige viremie bij patiënten zonder cirrose die worden behandeld met ETV of TDF (of TAF) leidt tot slechtere klinische uitkomsten. Stabiele laaggradige viremie (dus geen virale doorbraak) kan derhalve worden geaccepteerd als er geen aanwijzingen zijn voor hepatitis (dus bij een normaal ALT). De definitie van laaggradige viremie is controversieel. De AASLD-richtlijn suggereert een afkapwaarde van 2,000 IU/mL, de EASL richtlijn suggereert 69 IU/mL. Vooralsnog is de werkgroep geneigd de AASLD richtlijn te volgen bij gebrek aan sluitend bewijs. Bij patiënten met cirrose dient te allen tijde te worden gestreefd naar een ondetecteerbaar HBV DNA.