Behandeling met nucleo(s)tide analogen (NUCs)

1. De voorkeur hebben entecavir (ETV), tenofovir disoproxil fumaraat (TDF) en tenofovir alafenamide (TAF). Op basis van de prijs (zie tabel 2) en klinische ervaring beveelt de werkgroep ETV en TDF als eerstelijnsbehandeling aan.
2. ETV heeft de voorkeur boven TDF bij ¹
   • • • • (Risico op) botzieken (chronisch steroid gebruik, gebruik van andere medicatie welke de botdichtheid beïnvloedt, osteoporotische botfractuur in de voorgeschiedenis of bekende osteoporose)
         • Nierfunctiestoornissen (eGFR 50 – 60 ml/min/1.73m2, albuminurie >30mg/dag en/of hypofosfatemie (< 2.5mg/dL of 0.81 mmol/L))
         • Bij patiënten die op dit moment worden behandeld met TDF en die bekend zijn met nier- of botziekten dient een switch naar ETV te worden overwogen ²
3. TAF heeft de voorkeur boven TDF en ETV bij een eGFR 15 – 49 ml/min/1.73m2 of hemodialyse ³
4. TDF en TAF hebben de voorkeur bij patiënten met HCC

Tabel 1. Patiëntengroepen waarbij ETV of TAF de voorkeur hebben boven TDF.

Controle tijdens behandeling

1. Patiënten die worden behandeld met NUCs worden periodiek gecontroleerd volgens onderstaand schema:
   • • • HBeAg-positieve patiënten:
         • • ALT (iedere 3-6 maanden tot virologische respons (HBV DNA <20 IU/mL) is bereikt, hierna iedere 6-12 maanden). Bij langdurig ondetecteerbaar HBV DNA kan een lagere frequentie worden overwogen.
           • HBV DNA (iedere 3-6 maanden tot virologische respons (HBV DNA <20 IU/mL) is bereikt, hierna iedere 6 – 12 maanden). Bij langdurig ondetecteerbaar HBV DNA kan een lagere frequentie worden overwogen.
           • HBeAg en anti-HBe iedere 12 maanden
       • HBeAg-negatieve patiënten:
         • • ALT (iedere 3-6 maanden tot virologische respons (HBV DNA <20 IU/mL) is bereikt, hierna iedere 6-12 maanden). Bij langdurig ondetecteerbaar HBV DNA kan een lagere frequentie worden overwogen.
           • HBV DNA (iedere 3-6 maanden tot virologische respons (HBV DNA <20 IU/mL) is bereikt, hierna iedere 6 – 12 maanden). Bij langdurig ondetecteerbaar HBV DNA kan een lagere frequentie worden overwogen.
           • (q)HBsAg iedere 12 maanden, gevolgd door anti-HBs bij HBsAg negativiteit.⁴

1. Controle van de nierfunctie:
   • • • Controle van het serum creatinine dient iedere 3 maanden gedurende het eerste jaar en iedere 6-12 maanden hierna te gebeuren bij alle patiënten.
       • Bij patiënten die behandeld worden met TDF dient er naast het serum creatinine, aanvullend jaarlijks het serum fosfaat, het serum bicarbonaat, en een urine-onderzoek op fosfaat, albumine, glucose plaats te vinden.

Toelichting

¹ De werkgroep is van mening dat er nog onvoldoende duidelijkheid is over de plaatsbepaling van TAF bij het bestaan van contra-indicaties voor TDF. Bij naïeve patiënten met een contra-indicatie voor TDF beveelt de werkgroep derhalve ETV aan. Dit is gebaseerd op enerzijds de veel lagere prijs van ETV en anderzijds de ruime ervaring en het bekende veiligheidsprofiel van ETV bij langdurige behandeling. Een uitzondering hierop betreffen patiënten met een eGFR van <49 ml/min/73m2 of hemodialyse; hier beveelt de werkgroep in principe TAF aan (zie punt 3) in verband met de noodzaak tot dosisaanpassing van ETV.

² De EASL-richtlijn suggereert dat patiënten met (risicofactoren voor) nier- of botziekten die op dit moment worden behandeld met TDF dienen te switchen naar ETV of TAF. Gezien de hogere prijs van TAF ten opzichte van ETV (zie tabel 2) beveelt de werkgroep in principe ETV aan bij deze patiëntengroep (behalve bij een eGFR <50 ml/min; zie toelichting punt 4). De werkgroep is verder van mening dat er nog onvoldoende duidelijk is over de voordelen van TAF ten opzichte van ETV bij het bestaan van (relatieve) contra-indicaties voor TDF. Recent onderzoek toont dat switch van TDF naar TAF  geassocieerd is met iets minder achteruitgang van nierfunctie en botmineraaldichtheid na 2 jaar behandeling. Het effect hiervan op klinische uitkomsten op de lange termijn is onzeker. Totdat er bewijs is dat switch leidt tot betere klinische uitkomsten bij hepatitis B patiënten is switchen van TDF naar TAF gezien de veel hogere prijs van TAF controversieel.

³ Bij TAF is bij een eGFR van 15 – 49 ml/min/1.73m2 of hemodialyse geen dosisaanpassing nodig, bij ETV wel. De werkgroep beveelt daarom TAF aan bij deze patiëntengroep. ETV in aangepaste dosering is een alternatief, maar vanwege het ingewikkeldere doseerschema niet de eerste keuze.

⁴ Het bepalen van kwantitatief HBsAg wordt uitsluitend geadviseerd bij HBeAg-negatieve patiënten, aangezien dit relevant is voor het beoordelen van de mogelijkheid om de behandeling in de toekomst te staken. Bij HBeAg-positieve patiënten heeft het meten van kwantitatief HBsAg op dit moment (nog) geen klinische meerwaarde.